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WEB予約（福山市国民健康保険人間ドック）

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    の流れ

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健康診断ご予約フォーム【仮予約です】

注意事項

  • このお申し込みにより、予約が確定するものではありません。
  • 本日より10日以上先の日程でお申し込みください。
  • 希望日や健診内容について確認し、折り返し当センターより電話またはメールにて日程等について確定のご連絡をいたします。
    （メールでの連絡希望の方はドメイン“@fmed.jp”を受信できるように設定しておいてください）
  • 予約は随時受け付けておりますが、満員の場合は希望日以外の日程をご案内する場合があります。ご了承ください。
  • 結果は受診してから約1ヶ月後の発送となります。
  • オプション検査のみの実施は出来ません。

健診について

第1希望日
必須
第1希望日（時間帯）
必須
第2希望日
必須
第2希望日（時間帯）
必須
第3希望日
必須
第3希望日（時間帯）
必須
  • ※1）本日より10日以上先の日程でお申し込みください。
  • ※2）婦人科検診（乳がん・子宮がん）や、午後健診ご希望の場合は、健診実施日カレンダーをご参照ください。
  • ※3）ご希望のコースによっては午後実施できない場合があります。
オプション検査の選択　※複数選択可
  • ※1）胃部検査は胃部X線（バリウム）検査となります。
  • ※2）健診コースに含まれている検査がありますので、健診コースの内容をご確認の上、オプション検査を選んでください。
  • ※3）検査内容は健診コースをご参照ください。
  • ※4）オプション検査内容はオプション検査一覧をご参照ください。
  • ※5）金額は税込表記です。

受診者情報について

お名前（漢字）
必須
お名前（フリガナ）
必須
性別
必須
生年月日
必須
健康保険証の情報（加入区分）
必須
健康保険証の情報（保険者番号）
必須
※保険証なしの場合「なし」とご入力ください。
健康保険証の情報（保険者名称）
必須
※保険証なしの場合「なし」とご入力ください。
健康保険証の情報（保険証 番号）
必須
※保険証なしの場合「なし」とご入力ください。
健康保険証
住所
必須
〒
※番地・マンション名・お部屋番号などもご記入ください。
連絡先
必須
※日中ご連絡の取れる電話番号をご入力ください。
連絡先（種別）
必須
メールアドレス
必須
メールアドレス（確認用）
必須
書類（予約票と結果票）の送付先
必須
自宅以外へ送付の方は、以下にご入力ください
〒
会社名
支店・営業所名
支払方法を選んでください
必須
※会社請求を選択いただいた場合、受診して約1ヶ月後に請求書を送付いたします。請求日より1ヶ月以内にお振り込みにてご入金ください。
請求先が書類送付先と異なる場合は、以下にご入力ください
〒
会社名
支店・営業所名
当センターのご利用状況
必須
検査結果などの情報の引継ぎ
※ご利用状況で「過去に利用したことがある」を選択した方。
折り返しのご連絡について
必須
連絡可能な時間帯
※電話希望の場合、連絡可能時間帯をご記入ください。
その他、質問や伝えておきたいことなどあればご記入ください。

特定健康診査受診券情報の登録

お手元に各保険者から届いた「特定健康診査受診券」をご用意いただき、入力をお願いします。

  • 健康保険証の保険者名称（健康保険組合名）と特定健康診査受診券に記載の保険者名称が一致していることを確認してください。
受診券整理番号（数字11桁）
必須
受診券有効期限
必須
※有効期限までの日程で必ずご予約ください。
窓口の自己負担 特定健診（基本項目・基本部分）
必須
※受診券に記載の通りに入力してください。
窓口の自己負担 特定健診（基本項目・詳細部分）
必須
※受診券に記載の通りに入力してください。
書類の不備、持参忘れについて
※健診当日、「健康保険証・特定健康診査受診券」のいずれか1つでも持参されなかった場合、健康診断を受診していただくことができません。

福山市国民健康保険人間ドックの助成情報登録

お手元に各保険者から届いた「福山市国民健康保険人間ドック補助金交付決定書」をご用意いただき、入力をお願いします。

交付決定書の交付番号
必須
※「福山市国民健康保険人間ドック補助金交付決定書」の右上の番号を入力してください。
健康保険証
福山市国民健康保険
人間ドック補助金交付決定書
検査項目の中止不可の確認
必須
※福山市国民健康保険人間ドックは基本的に検査項目を中止することができません。医師の指示があった場合のみ検査項目の中止が出来ます。 その他の理由（自己都合）により検査項目を中止された場合、福山市からの補助が下りず、全額自己負担：30,000円（オプション検査）となります。
書類の記入不備、持参忘れについて
必須
※健診当日、「健康保険証・特定健康診査受診券・福山市国民健康保険人間ドック補助金交付決定書」いずれか1つでも持参されなかった場合、また交付決定書の記入・捺印漏れがあった場合、健康診断の受診をお断りする場合がございます。
個人情報の取扱いについて
必須
※最後までスクロールしてください。
  1. 個人情報とは
    個人情報とは、個人に関する情報であって、氏名、生年月日、住所等により特定の個人を識別できる全ての情報のことをいいます。
  2. 個人情報の利用目的について
    健診センターでは次のとおり個人情報を利用します。
    • 健康状況把握のための診察・検査の実施
    • 受診者の皆様への健診結果(法定健診項目、法定外健診項目)のご報告
    • 健診主催者への健診結果(法定健診項目、特定健診項目)のご報告
    • 健診料金の請求
    • 健診の精度管理
    • 受診者の皆様への各種ご案内・ご連絡
  3. 個人情報の第三者提供について
    個人情報は、あらかじめご本人の許可なく、外部に提供することはありません。ただし、以下の利用目的に該当する場合は、利用者様から特にお申し出がない限り、医療サービスを提供するための通常業務として必要な範囲において、利用者様の個人情報を第三者に提供する場合があります。
    • 法令の規定による場合
    • 審査支払機関へのレセプト提出、医療・介護・労災保険及び公費負担医療に関する診療費請求
    • 審査支払機関又は保険者からの照会への回答
    • ご家族等への病状、心身の状況の説明
    • 他の病院、診療所、助産所、薬局等との連携、他の医療機関等からの照会への回答
    • 患者様診療のため、外部の医師等の意見・助言を求める場合
    • 医師賠償責任保険などに係る、医療に関する専門の団体、保険会社等への相談又は届出等
    • 消防・警察業務の遂行に係る必要最低限度の範囲の情報提供
    • 当センター内において行われる医療実習への協力
    • 外部監査機関への情報提供
  4. 個人情報取扱いの委託について
    当センターでは業務の一部を外部に委託する際に、委託先に個人情報を預ける場合があります。業務委託先の選定については、個人情報保護水準を十分に満たしていることを条件とするとともに、秘密保持契約を締結した上で業務委託を行っています。
  5. 個人情報の開示・訂正・利用停止等について
    当センターが管理する全ての個人情報については、ご本人による開示・訂正・利用停止等の権利を行使することが可能です。個人情報苦情・相談受付窓口までお申出ください。なお、開示に際しましては、個人情報のご本人であることを確認できる書類の提示と、開示にかかるコピー費等の実費負担が必要になりますことを御了承ください。
    1. 万一上記の事項についてご同意をいただけない場合には、適切なサービスの提供に支障が出る場合がございます。
    2. 上記のうち、他の医療機関への情報提供について同意しがたい事項がある場合にはその旨をお申し出ください。
      苦情・相談受付窓口(084-922-0243)又は受付窓口
    3. お申し出がないものについては、同意していただけたものとして取扱わせていただきます。
    4. これらのお申し出は後からいつでも撤回、変更等をすることが可能です。

福山市医師会 会長
個人情報保護管理者 担当理事
苦情・相談受付窓口:084-922-0243